All'Organismo di Mediazione
del Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di ______ 
Sede

Il sottoscritto _____, nato a ____ (prov. ___) il residente a ___, in via nr. ___ (CAP__ ) telefono ___;fax ___; cellulare ___; e-mail ___;
chiede
di essere iscritto nell'elenco dei mediatori, tenuto da codesto O.d.M., a tale scopo, conscio delle
dichiara
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
-	di essere cittadino italiano/Stato diverso;
-	di essere in possesso iscritto all’Ordine degli Avvocati di ___;
-	di aver frequentato con esito positivo il corso per mediatori professionisti con la valutazione di ___;
-	della durata di ore ___ (minimo 50), tenuto da ___;
-	di aver maturato le seguenti esperienze professionali utili ai fini dell'esercizio di mediatore ___.
-	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575 (art. 5 del DPR 3.06.98 n. 252);
-	di godere dei diritti civili;
-	di non essere fallito e di non avere in corso procedure concorsuali, né giudizi di interdizione o di inabilitazione;
-	di non aver subito condanne penali, né disciplinari e che non sono in corso procedimenti penali e/o disciplinari, né la comminazione di pena accessoria dell'interdizione dall'esercizio di una professione o di un'arte o dell'interdizione dagli uffici delle imprese;
-	di non essere iscritto in qualità di mediatore ad altri O.d.M./di essere iscritto in qualità di mediatore negli O.d.M.: 1) ___, 2) ___;
-	di avere preso visione e di accettare il Regolamento dell’O.d.M.;
-	di avere preso visione e di accettare le indennità dell’O.d.M;
-	di avere preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 106/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali.
S'impegna
a prestare la propria opera in condizioni di imparzialità e di indipendenza rispetto alle parti.
a seguire il percorso di aggiornamento biennale previsto dalla normativa in vigore. 
Allega alla presente autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di certificazione di quanto dichiarato corredato da documento di identità sottoscritto, nonché breve curriculum vitae. 
_____________,lì 14 maggio 2011
firma
Indicazione delle materie nelle quali il mediatore non intende svolgere la mediazione 
Il/La sottoscritto/a Il sottoscritto _____, Avvocato del foro di Il sottoscritto _____,, indica i seguenti settori per i quali non intende prestare l’opera di mediazione:
Segnalare un numero massimo di 5 settori esclusi
•	condominio
•	locazione
•	diritti reali
•	divisione
•	successioni ereditarie
•	patti di famiglia
•	comodato
•	affitto di aziende
•	risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli a motore e natanti
•	risarcimento del danno derivante da responsabilità medica
•	risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa
•	contratti assicurativi
•	contratti bancari
•	contratti finanziari
Specificare settori esclusi non indicati sopra, ma attinenti a diritti disponibili ex art. 2 D.lgs 28/10
Altro (Specificare): 
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•	Manifesta la volontà di essere inserito/a nell’Elenco dei mediatori esperti nella materia Internazionale, allegando: certificato o autocertificazione attestante la conoscenza della lingua o delle lingue estere e documentazione idonea attestante la esperienza nella materia internazionale;
•	Manifesta la volontà di essere inserito/a nell’Elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo, allegando autocertificazione di essere esperto nella materia dei rapporti di consumo.
_____________,lì 14 maggio 2011
firma